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Richiesta Autorizzazione Libera Uscita
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I Campi contrassegnati con * sono richiesti.
data
Al Presidente
dell'Istituto Calabrese di Politiche Internazionali
Via Po,22
87036 - Rende (CS)
Il sottoscritto
Nome:
*
Cognome:
*
Residente a:
*
Convitto Cirella - Diamante (CS)
Via Municipio,1 - Scigliano (CS)
Via Municipio,1 - Sant'Agata (CS)
Via Scuola Agraria - Palmi
Telefono n.°:
*
Passaporto n.°:
*
Email:
*
di nazionalità:
*
irachena
liberiana
paraguaiana
partecipante al programma Pitagora Mundus A.S. 2017/2018, iscritto alla classe:
*
1^
2^
3^
4^
5^
Pitagora Paraguay
dell'Istituto
*
IIS Diamante
IS Sant'Agata d'Esaro
IPA Scigliano
Scuola Palmi
CHIEDE
l'Autorizzazione ad assentarsi da
*
Scuola
Convitto
dal giorno
*
al giorno
*
per raggiungere la/le seguente/i località:
*
presso i seguenti contatti
Nome di chi ospita o nome Hotel
Hotel
Sig.
Sig.ra
Indirizzo
Numero
Numero di telefono
Email
DICHIARA CHE
all'ANDATA utilizzerà i seguenti trasporti:
*
Aereo
Treno
Autobus
Auto
Altro
con partenza da
*
Aeroporto di Lamezia Terme
Autostazione di Cosenza
Stazione treni di Cosenza
Stazione treni di Diamante
Stazione treni di Paola
Fermata Autobus di Diamante/Cirella
Fermata Autobus di Scigliano
Fermata Autobus di Sant'Agata d'Esaro
Fermata Autobus di Palmi
Aeroporto di Reggio Calabria
alle ore
*
al RITORNO utilizzerà i seguenti trasporti:
*
Aereo
Treno
Autobus
Auto
Altro
con arrivo a
*
Aeroporto di Lamezia Terme
Autostazione di Cosenza
Stazione treni di Cosenza
Stazione treni di Diamante
Stazione treni di Paola
Stazione treni di Rogliano
Fermata Autobus di Diamante/Cirella
Fermata Autobus di Scigliano
Fermata Autobus di Sant'Agata d'Esaro
alle ore
*
per i seguenti motivi
In tal senso dichiaro sotto la mia personale responsabilità di esonerare la Scuola, l'Is.Ca.P.I., l'Amministrazione Comunale che mi ospita e l'intera organizzazione del Programma Pitagora Mundus A.S. 2017/2018, da ogni eventuale responsabilità per quanto possa accadere direttamente o indirettamente al sottoscritto durante tale assenza, nonché dai danni che potrebbero occorrere alla mia persona o a terzi per mio tramite.
Nel ringraziare si porgono distinti saluti.
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